資料請求（郵送）

ご入居希望施設の設備や食事、費用、介護体制などがわかるパンフレットを
郵送にてお手元にお届けいたします。

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入居予定者様とのご関係任意	ご本人配偶者父母親族友人・知人その他
ご住所必須	郵便番号都道府県・市区町村番地・マンション名など
電話番号必須	※半角数字でご入力ください
メールアドレス任意
希望ホーム第1希望は必須	エリアと施設をお選びください第1希望必須エリア施設第2希望エリア施設 ※エリアを選択したら、ホームも必ず選択してください
ご入居希望時期任意	できるだけ早く 1〜2ヶ月以内 2〜3ヶ月以内 3〜6ヶ月以内未定
入居予定者様の介護認定任意	自立介護認定申請中要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 不明
スーパー・コートをお知りになったきっかけ必須	インターネット広告・チラシテレビCM 役所のテレビ広告ラジオ介護事業所病院その他必須
スーパー・コートのテレビCMをご覧になられたことはありますか必須	あるない
ご質問・ご意見任意
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