資料請求（郵送）

ご入居希望施設の設備や食事、費用、介護体制などがわかるパンフレットを
郵送にてお手元にお届けいたします。

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入居予定者様とのご関係任意	ご本人配偶者父母親族友人・知人その他
ご住所必須	郵便番号都道府県・市区町村番地・マンション名など
電話番号必須	※半角数字でご入力ください
メールアドレス任意
希望ホーム第1希望は必須	エリアと施設をお選びください第1希望必須エリア施設第2希望エリア施設 ※エリアを選択したら、ホームも必ず選択してください第3希望エリア施設 ※エリアを選択したら、ホームも必ず選択してください
ご入居希望時期任意	できるだけ早く 1〜2ヶ月以内 2〜3ヶ月以内 3〜6ヶ月以内未定
入居予定者様の介護認定任意	自立介護認定申請中要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 不明
スーパー・コートをお知りになったきっかけ必須	インターネット広告・チラシテレビCM 役所のテレビ広告ラジオ介護事業所病院その他必須
スーパー・コートのテレビCMをご覧になられたことはありますか必須	あるない
ご質問・ご意見任意
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